Os Tratamentos Cirúrgicos Femininos

MANEIRA GERAL, AS CIRURGIAS em Reprodução Humana são realizadas para recompor o caminho que o óvulo e o espermatozoide têm que percorrer ou para permitir que o útero possa suportar o crescimento durante a gestação. As cirurgias que visam possibilitar a gravidez sempre procuram tirar o mínimo possível de tecido, preservando ao máximo integridade dos órgãos. 

O que não pode ser esquecido é que toda cirurgia deixa sequelas. Até uma simples aderência resultante de um processo cirúrgico pode causar esterilidade. Portanto, a cirurgia só deve ser realizada se não houver um meio me nos invasivo de resolver o problema, como uma laparoscopia. 

E difícil estabelecer o percentual de mulheres que necessitam de cirurgia. Quem frequenta hospitais públicos normalmente não tem condições de fazer controle periódico de sua saúde. Não é incomum que mulheres que tiveram aborto provocado na adolescência passem anos sem ir a um médico. Casos as sim chegam ao conhecimento do médico quando a doença já está em um está gio muito avançado. O certo é que problemas obstrutivos como fator de infertilidade poderiam ser quantitativamente menores se houvesse a massificação da medicina preventiva. 

Pacientes de clínicas particulares e com nível socioeconômico elevado, no entanto, têm condições de procurar atendimento antes que seu problema de obstruções pode ser resolvido com medicamentos. 

O esterileuta precisa ter uma visão clínica muito refinada ao optar por tratamentos cirúrgicos. Cabe aqui a seguinte pergunta: Miomas, obstruções e aderências sempre devem ser eliminados cirurgicamente? A resposta é não. Miomas externos ao útero quase nunca impedem uma gravidez e não atrapalham o desenvolvimento da gestação, e tudo que não se deseja em um caso 

cirúrgico de sangramentos. Já nos casos de miomas internos a possibilidade de uma intervenção é maior, 

A equação está em saber se a saúde da mulher está sendo prejudicada pela obstrução, se o tratamento cirúrgico vai aumentar ou não as chances de uma gravidez e que outros métodos não cirúrgicos podem produzir melhores resultados. 

Cauterizações 

Como já vimos, alguns processos inflamatórios no colo do útero afetam as glândulas produtoras do muco cervical Se o quadro não responde a medi camentos, podem ser necessários procedimentos cirúrgicos delicados. No entanto, muitos problemas desse tipo podem ser resolvidos com cauterizações cuidadosas. 

São bastante usadas, hoje em dia, as cauterizações com gelo. Por meio de um aparelho chamado criocauterio que é conduzido até o canal interno do colo do útero, as glândulas endocervicais são “congeladas” a baixíssima temperatura. Ainda que pequenas cólicas sejam comuns em razão das contrações provocadas pela manipulação da área, a cauterização com gelo é um método indolor, pois o útero no sente mudanças de temperatura Congeladas, as glândulas se abrem e soltam as substâncias que estão retidas em razão da inflama cão. A partir dai, volta a fabricar e liberar o muco cervical regularmente.. 

Conização rasa 

Inflamações graves no colo do útero provocam queda de pH e também inviabilizam o ambiente cervical para a passagem do espermatozoide. O foco principal do processo inflamatório deve ser retirado, sem afetar demais as glândulas que produzem o muco cervical. Uma forma de se obter esse resultado é a conização rasa, procedimento cirúrgico em que o médico retira um pequeno cone de tecido, exatamente na área onde se origina a inflamação, de forma a eliminá-la. E uma cirurgia delicada. O principal cuidado é o de não alcançar uma área mais profunda, onde estão a maioria das glândulas endocervicais. Dai o adjetivo “raso” para esse procedimento.

Plásticas no colo do útero 

Alguns procedimentos no colo do útero poderia resultar no estreitamento do mesmo (estenose), impedindo o trânsito de espermatozoides em virtude da pouca produção de muco cervical. Entre as causas mais comuns estão as cauterizações elétricas, criocauterizações profundas e conizações para tratamento de doenças pré–malignas do colo. Casos assim podem exigir uma intervenção cirurgia plástica para permitir a fecundação e a gravidez. 

Partos difíceis ou uso de fórceps também são uma ameaça para a anato mia do colo uterino. Mães que passaram por isso estão entre as candidatas a cirurgias plásticas para conseguir uma segunda gravidez. A operação é chama da de traqueloplastia e aparece como um recurso de tratamento quando o colo do útero, aberto em razão dos ferimentos, secreta muco cervical em excesso. Em constante contato com bactérias vaginais, o muco é vulnerável a contaminar–se e levar infecções ao colo, que barram o caminho dos espermatozoides. A reconstrução anatômica demora cerca de uma hora e exige dez dias de recuperação. Esse tipo de cirurgia é evitado quando se verifica que o corrimento não é exagerado, quando a infecção se retrai com medicamentos ou ainda no que a anatomia do colo continue prejudicada, o espermatozoide é coloca do diretamente no útero, pulando uma etapa da fecundação. Uma pequena sutura também pode ser uma alternativa para reduzir a abertura anormal do colo. A cirurgia plástica do colo é recomendável apenas quando o corrimento é abundante, permanente, e as infecções reaparecem com frequência. 

Cirurgias reparadoras do ovário 

Atualmente, quase todos os tipos de problemas no ovário podem ser resolvi dos com a laparoscopia, a não ser que haja uma grande probabilidade de cancer. Nesse caso, o melhor é utilizar uma técnica oncológica para não correro ]

DIÁRIO DE UM ESTERILEUTA

O caso de Tânia 

Tânia veio me procurar porque tinha uma Síndrome do Ovário Policístico resistente ao uso de indutores de ovulação. Já havia passado por um período de descanso dos ovários, com uso de pílulas anticoncepcionais, mas, depois disso, não conseguira a gravidez por meios naturais. Quando fez um trata mento de indução ovulatória, acabou descobrindo mais uma característica de sua doença: os indutores não produziam os efeitos desejados. 

Casos como o de Tânia exigem tratamentos mais invasivos, como procedimentos laparoscópicos para a cauterização do ovário. Após a laparoscopia para cauterização do ovário, Tania superou seus problemas ovulatórios. No entanto, teve uma gravidez tubária, o que não se pode prever ou evitar. Um aborto, associado a perda de uma das trompas, foi realmente um fator de depressão temporária para Tânia, ja fragilizada pelos transtornos da SOP Uma coisa nada tinha a ver com a outra, mas, psicologicamente, tudo parecia consequência da mesma doença que tanto faz sofrer suas numerosas vítimas. Na prática, os dois problemas se somavam, reduzindo as chances de uma gravidez espontânea, embora a possibilidade não estivesse completamente eliminada. 

Como ainda tinha uma trompa boa e mantinha sua ovulação normalizada, Tania foi orientada a descansar dos tratamentos por mais alguns meses, sempre tentando a gravidez pela relação sexual. Após três ciclos de tentativas sem êxito, retornou. Já estava psicológica e fisicamente mais recuperada para tentar uma nova alternativa, a inseminação artificial com indução da ovulação. Dessa vez o tratamento responderia com sucesso a seu desejo de ser mãe. Tânia também conseguiu regularizar seu eixo hormonal e a própria gravidez, acredito, pode ter sido responsável por isso. 

A história de Tânia também serve para nos lembrar que mulheres que buscam apoio nas técnicas de reprodução assistida podem passar pelos mesmos tipos de dificuldades ou surpresas indesejáveis a que estão sujeitas todas as mulheres que querem engravidar, tais como abortos decorrentes da má fixação do embrião ou doenças associadas à gestação. 

risco de vazar substancias do tumor na cavidade abdominal, espalhando as células cancerosas. Muitas cirurgias são realizadas para remover cistos do ovário que na verdade são resultantes de endometriose Recordando, a endometriose é um grupo de células que se desprende do endométrio e adere à parede 

têm uma característica diferente. Começaram a penetrar a gónada e, banhadas pelos hormônios ovarianos, desenvolvem–se formando um cisto. O médico geralmente opera o cisto com medo de que seja um processo cancerígeno. Não porque o cisto pode se transformar em câncer, mas porque o câncer pode apresentar um aspecto cístico.

Remoção de cistos ovarianos 

Como regra geral, cistos com menos de cinco centímetros não devem ser operados, mas tratados com hormônios e reavaliados posteriormente. O limite pode ser tênue. Para uma paciente com cisto de seis centímetros, que apresente irregularidade hormonal e menstrual, é melhor primeiro ministrar hormônios e avaliar a natureza do cisto do que realizar uma cirurgia precipitada. Se o cisto desaparecer, está claro que a causa era hormonal. Se não, trata–se de um tumor que deve ser retirado. Antigamente utilizava–se progesterona para esse tratamento prévio. Agora, usam–se análogos como o GnRH, que inibe o ovário na produção de hormônios. 

Cistos não oncológicos que não desaparecem devem ser removidos com precisão, preferencialmente por meio de laparoscopia. A cistectomia – cirurgia para extrair o cisto– é feita por meio da introdução do aparelho laparoscopico, que esvazia e retira o cisto sem traumatizar o ovário. Cabe ao esterileuta eliminar a causa da infertilidade e preservar o órgão ao mesmo tempo,

Remoção de pontos de endometriose 

Uma vez diagnosticada a endometriose, o médico provavelmente indicaria tratamento clinico, com medicamentos para reduzir os pontos Em alguns casos, contudo, só o tratamento clinico não será suficiente para eliminar a doença, abrindo a possibilidade de uma intervenção cirúrgica para retirar o tecido da endometriose. Mais recentemente, os últimos consensos em tratamento cirúrgico da doença sugerem uma nova conduta e aconselham que se persista no tratamento clinico dos pequenos focos para que a eventual formação de aderências em consequência da cirurgia seja evitada De fato, cauterizar pequenos pontos de endometriose pode ser arriscado.12 

Remoção de miomas 

Miomas no útero são com muita frequência considerados razões suficientes para uma histerectomia, a retirada completa do útero. Isto, no entanto, pode não ser o procedimento médico mais adequado e, infelizmente, outros disturbios uterinos também motivam esse tipo de intervenção cirúrgica sem necessidade em muitos hospitais públicos e mesmo em clinicas particulares. 

Se o útero estiver pequeno, não indo muito além dos 150 gramas de seu peso natural, provavelmente não precisa ser extraído, mesmo que haja sangramentos irregulares que causem preocupações mais sérias. Úteros muito aumentados pela presença de miomas ou endometrioses também têm tratamento na maioria dos casos. Deve–se tentar tratamentos alternativos à histerectomia até o limite dos recursos, especialmente quando a mulher ainda espera ter filhos ou deseja preservar o órgão.” 

Duas variáveis importantes serão consideradas para a decisão de se extrair ou não miomas benignos cirurgicamente o tamanho e a localização do tumor. Serão removidos aqueles que se projetem de forma saliente para dentro da cavidade uterina ou que sejam grandes a ponto de deformá–la e fazer pressão sobre o feto. Essa avaliação será feita por ultrassom e histerossalpingogra fia que os médicos consideram para fazer esse tipo de diagnóstico é a relação entre a intensidade dos sintomas da paciente e o tamanho e localização do mioma. Se o risco for maior do que o beneficio na retirada do tumor, torna–se mais conveniente adotar um tratamento conservador, ou seja, diminuir os sin tomas com medicamentos e evitar a cirurgia. Escolhida a opção da miomectomia (remoção do tumor), é preferível, em muitos casos, o uso de análogos do GORII durante um período variável de um a três meses para reduzir o tumor, facilitando a cirurgia e evitando sangramentos excessivos.74 

A miomectomia é diferente de uma histerectomia. Enquanto a primeira envolve a remoção de um tumor, a segunda significa a total extração do útero. No entanto, a confusão é comum entre pacientes que se descobrem com mio mas e uma dose de precaução se justifica. Como o principal objetivo cirúrgico é preservar as condições internas do útero, a miomectomia é sempre delicada e deve estar cercada de cuidados extras, antes, durante e após a cirurgia. São esses cuidados que impedirão a formação de aderências decorrentes de sangramentos que podem ser evitados. E são essas aderências que podem com prometer as funções reprodutivas e a saúde da mulher. 

A técnica de miomectomia pode necessitar procedimentos invasivos, pois exige um pequeno corte na área do abdômen, o qual deve ser suficiente para dar passagem ao instrumento cirúrgico que disseca e remove o mioma. A vagi na é embebida em iodo porque dali podem subir bactérias capazes de contaminar o útero ou abdômen. A parece interna é irrigada com azul de metileno, o que permite ao médico distinguir a parte eventualmente afetada pela remoção cirúrgica e tratá–la. A incisão depende do tamanho e extensão do mioma. 

Além da miomectomia e da traumática histerectomia, alguns miomas podem ser removidos por meio da histeroscopia. Ficha técnica laparoscópica pode ser utilizada em tumores menores que se limitam à cavidade interna do útero. 

A plástica do útero 

Após a retirada do mioma, o útero deve ser recomposto, ou seja, passar por uma espécie de cirurgia plástica. E especialmente do lado de dentro que a parede uterina machucada pela retirada do mioma deve ser recomposta sem ferir

Ferimentos no endométrio vão exigir também doses elevadas de estro gênio no pós operatório, para que o tecido se reconstitua rapidamente. Do lado de fora, a sutura pode deixar algumas marcas, mas não podem sobrar sangramentos que depois resultem em aderências: o útero pode simples mente grudar no intestino, no ovário ou na gordura existente no interior da cavidade abdominal. 

Sangramentos internos, mesmo que em doses pequeníssimas, também geram aderências graves e precisam ser neutralizados a todo custo. Para isto. após encerrada a cirurgia e retirada a esponja que está atrás do útero, o órgão é internamente banhado por um liquido gelatinoso constituído de macromoléculas. Elas são grandes demais para uma rápida absorção e enquanto os teci dos trabalham para digeri–las, os mínimos sangramentos ficam isolados pelo liquido e não fazem estragos. 

Os miomas internos 

A técnica mais frequentemente empregada para a remoção de tumores internos é a histeroscopia. Miomas que se desenvolvem dentro da cavidade uterina são, ao mesmo tempo, os que mais comumente ameaçam o progresso da gravidez e os mais fáceis de remover, dependendo do tamanho. Na verdade, sua raiz ou pedúnculo brota da parede mediana do útero, chamada de miométrio, mas seu volume se projeta para a parte interna do órgão, invadindo o endométrio. Antigamente, esse tipo de mioma era retirado por curetagem. A preferência que hoje se dá à histeroscopia está na menor possibilidade de complicações pós–operatórias que essa técnica oferece. Como o objetivo é recuperar a anato mia da cavidade uterina, a remoção do mioma interno requer os cuidados da plástica do útero, que será maior ou menor dependendo da área comprometi da pelo tumor 

A remoção cirúrgica de tumores internos é recomendada porque estes, ao crescerem alimentados pelos hormônios de uma gravidez, irão certamente dis putar espaço com o bebé. Além disso, muitos deles funcionam como uma espécie de DIU natural.  

Os miomas do miométrio 

Há miomas que não avançam muito além do musculo que forma a parede mediana do útero, mas crescem ali dentro, entre as paredes uterinas, podendo aumentar sua espessura e alterar a anatomia do órgão. Eles podem ser removi dos ou não, dependendo de suas medidas, as quais serão investigadas por his terossalpingografia e ultrassom. Se o tumor tiver entre dois e três centímetros, é possível deixá–lo como está para não acrescentar ao tratamento de infertilidade o risco de uma complicação pós–operatória mais grave. Quando o mioma é maior que isso, a ponto de comprimir ou deformar a anatomia uterina, a miomectomia é recomendada. 

o histórico da paciente também influencia a decisão médica pela extração ou não do mioma. Se a mulher já abortou pelo menos uma vez depois da décima semana de gravidez, o médico poderá optar por operá–la para evitar riscos em uma futura gestação, ainda que a histerossalpingografia mostre que a cavidade uterina não chega a estar comprometida pelo tumor.“” 

Os miomas externos 

Tumores externos podem brotar do miométrio ou do perimétrico, a parede externa do útero. No entanto, o que diferencia esses tumores daqueles que ameaçam a gestação é o fato de crescerem para o lado de fora. Como a superfície interna do útero está livre de deformações, estes miomas só serão tratados cirurgicamente nos seguintes casos: quando a projeção externa alcança e pressiona outros órgãos do corpo, quando outras doenças exijam um tratamento cirúrgico na região do abdômen, permitindo ao médico também remover o tumor; ou em caso de cesariana. Fora dessas condições, não há necessidade de um tratamento tão invasivo, já que miomas externos benignos não são impedimentos para a gestação nem representam maiores riscos para a saúde. A opção cirúrgica para tumores externos é a miomectomia com incisão a partir do abdômen ou através de laparoscopia.

Os miomas próximos às trompas 

Este é outro quadro em que médico e paciente devem pensar duas vezes antes de optar por uma cirurgia. A extração de tumores situados muito próximos à saida das trompas sempre embute algum risco de danos a essas estruturas, Melhor seria evitar esse tipo de incisão. Na verdade, a remoção cirúrgica só se toma realmente inevitável se o tumor for bilateral. Se uma trompa estiver saudável, por tanto, não é necessário operar porque felizmente esse tipo de tumor não costuma interferir no que acontece dentro da cavidade uterina durante a gestação.41 

Tratando a sinéquia 

O mesmo procedimento para extração de miomas internos, a histeroscopia, é bastante utilizada para correções de aderências internas no útero, quando uma camada se cola com outra. Se as paredes do endométrio estão parcialmente presas, formando uma sinėquia, o uso do histeroscópio permite a observação interna e a localização da área de corte durante a cirurgia. Este tipo de trata mento cirúrgico exige outros procedimentos para que bons resultados sejam alcançados. No período pós–operatório, por exemplo, é recomendável o uso de estrogênio para que o endométrio se prolifere rapidamente. E a conduta mais utilizada atualmente, mas não costuma ser adotada isoladamente. Um procedimento comum é acrescentar ao estrogênio uma grande quantidade de corticoides para diminuir o processo aderencial. Além disso, há autores que defendem a colocação de um DIU para manter as paredes uterinas afastadas depois da cirurgia.81 

Cirurgias da trompa 

As cirurgias da trompa têm o objetivo de eliminar alguma obstrução que impeça a fecundação. Elas são sempre realizadas com anestesia peridural e seda cão para dormir. O procedimento utilizado é a microcirurgia com pinças delicadíssimas. Basicamente, as cirurgias da trompa se dividem em três classificações, de acordo com a área onde se encontra a obstrução: a proximal, perto do útero; a média, onde se fazem as laqueaduras com possibilidade de rever São; e a distal, onde estão as fimbrias que recebem os óvulos das gónadas.

Para tratar obstruções na trompa, o primeiro passo é saber em que porção está localizado o problema. A observação é feita por histerosalpingografia e laparoscopia. Além de identificar o local da obstrução, o médico precisa saber quais são as condições gerais da trompa e a viabilidade de uma cirurgia. 

Para que a reanastomose de trompas – ligação de dois segmentos tuba rios após a eliminação da obstrução – seja executada, é necessário que a obstrução não esteja localizada muito perto do útero. Além disso, para que a cirurgia de resultado, é preciso que sobre pelo menos cinco centímetros de trompa. Quando a área da religadura é bem escolhida, a probabilidade de resultado positivo é alta, pois chega a mais de 70%.61 

A obstrução proximal 

Se o bloqueio for próximo ao útero, a alternativa é realizar uma laparoscopia ou uma cirurgia e, com um cateter semelhante ao utilizado na anestesia peridural, inchar a trompa com um pouco de liquido, tomando cuidado para não danificá-la. Às vezes, a solução é retirar essa trompa e reimplantá-la em um processo bastante delicado: a trompa é removida, a obstrução é cortada e a parte saudável é religada ao útero em uma nova cavidade, aberta cirurgicamente por trás do órgão. Alguns anos atrás, essa cirurgia demorava várias horas. Hoje, ela pode ser feita em pouco mais de uma hora, mas o resultado é parcial. As chances de gravidez aumentam menos de 10%. Isto porque, ao ser reimplantada, a trompa perde alguns princípios sinérgicos que ajudam no trânsito do espermatozoide até o óvulo e que são, teoricamente, chamados de marca-passo tubário.84 

Cirurgia na porção média 

Os casos com melhor prognóstico são entupimentos na porção média, pois a trompa tem variações de diâmetro do meio para as extremidades sua largura diminui. Durante a cirurgia, ao seccionar-se a parte obstruída, sobram dois pedaços para serem anexados um ao outro. Com diâmetros diferentes na urca de corte, fica muito difícil a sutura das duas partes. Na região medial, no entanto, as medidas das duas partes a serem suturadas tendem a ser parecidas.

A maioria das cirurgias bem–sucedidas de desobstrução de trompa são as realizadas para reverter a laqueadura, que normalmente é feita na porção mé. dia da trompa. O local onde a reversão de laqueadura foi executada e a quantidade de tecido retirado é que definirão o sucesso ou fracasso da reversão. 

Para reverter uma laqueadura, primeiro é necessário realizar uma laparoscopia para ver se há condições para uma reanastomose. Se a laparoscopia apontar possibilidades de sucesso, pode–se tentar a reanastomose por via laparoscópica ou parte–se para a cirurgia. No entanto, nem sempre é possível fazer a reversão porque a trompa pode estar muito curta ou aderida. Quando ela é seccionada na laqueadura, são dados um ponto em cada ponta da trompa e se faz um nó. No local dos pontos Ocorre uma fibrose. Na religação, é necessário cortar alguns milímetros para retirá–la. Se a cirurgia for bem feita, o índice de sucesso é de 90%. Em média, o percentual de sucesso fica entre 60% e 70% das tentativas. Se a trompa não está em boas condições, a saída é partir para a fertilização in vitro.* 

Há casos em que o casal insiste em fazer uma fertilização in vitro ainda que a mulher tenha todas as condições de fazer a religação das trompas e o processo não gere nenhum transtorno pós–cirúrgico. Aceitar a reanastomose, quando há boas chances de sucesso, é muito melhor do que partir para um método de reprodução assistida, pois em um único procedimento cirúrgico a probabilidade acumulada de gravidez é maior do que as chances individuais de cada FIV Portanto, se a conduta for bem indicada, o casal tem acima de 70% de chances de gravidez com a reanastomese das trompas. A reversão da laqueadura, aliás, é a situação com melhor índice de resultados das cirurgias de trompa, visto que o órgão não está doente, mas apenas desligado.$ 

Cirurgias na parte distal 

O que ocorre normalmente na parte distal é a chamada fimose da trompa: a partir de uma obstrução na ponta, ela se enche de secreção. Quando, na radio grafia, a trompa se apresenta com o aspecto de uma salsicha, a cirurgia não é mais possível porque o seu interior pode estar todo comprometido com esse problema podem sentir dor forte, que costuma cessar de repente, e apresentam uma secreção na vagina, conhecida como hidrorreia. O que ocorre é que a trompa se contrai provocando a dor, e quando a secreção é expulsa, ha a imediata sensação de bem estar. Quando a parte interna da trompa não está comprometida – o que é muito raro – e há a possibilidade de gravidez por meio do órgão, a paciente pode ser tratada através de uma funbrioplastia. Caso a trompa esteja debilitada em seu interior, não há porque mantê–la e o melhor é retirá–la e optar pela fertilização in vitro