COMO JÁ FOI VISTO, A INFERTILIDADE deve ser encarada com um problema do casal. Por isso, os exames masculinos são tão importantes quanto os femininos e ambos devem ser feitos de maneira associada, buscando maximizar a precisão do diagnóstico e minimizar o estresse do casal.
O fato do homem ejacular os seus gametas facilita em muito o estudo dos fatores masculinos, pois é possível avaliar a performance dos espermatozoides em laboratório. Apesar de existirem vários exames para avaliação do sêmen, começa–se a investigação sempre pelo espermograma devido à simplicidade laboratorial deste procedimento e à necessidade de um primeiro direciona mento para o caminho a ser tomado no tratamento.
O espermograma
A amostra de esperma para o espermograma é colhida em laboratório após a masturbação do homem. Há quem sugira a necessidade de abstinência sexual por alguns dias para garantir uma boa amostra na hora da coleta. No entanto, isso pode falsear o resultado. O melhor é que a qualidade da amostra esteja bem próxima daquela produzida habitualmente, o que depende de cada homem e de cada casal. A coleta, portanto, deve feita após o intervalo normal entre as relações sexuais. Ou seja, se o casal faz sexo a cada dois ou três dias, a coleta deve se dar dois ou três dias após a última relação. Se a frequência e diária, não adianta desviar o resultado, propondo cinco dias de abstinência, como é frequente em alguns consultórios e laboratórios. Embora seja importante, o espermograma não é um exame definitivo.
Por meio de uma observação microscópica da amostra de sémen, o espermograma indica basicamente duas coisas: a quantidade e a velocidade dos espermatozoides. Além disso, o exame também permite que se estude a morfologia dos gametas e a acidez do liquido espermático.
A quantidade
A Organização Mundial da Saúde define como uma quantidade limite e razoável de gametas masculinos o número de 20 milhões de espermatozoides ejaculados em cada mililitro de liquido seminal. É importante observar, no entanto, que a contagem de espermatozoides pode apresentar, como veremos a seguir, resultados falso–positivos e falso–negativos, exigindo uma aprofunda mento dos exames.
A motilidade
Quando o laboratório analisa uma amostra de sêmen, encontra mais de 20 milhões de espermatozoides por mililitro e pelo menos 50% deles apresenta motilidade tipo A–caracterizada por gametas que cruzam a lâmina rapidamente –, isso significa que o espermograma indicou bons resultados. Se, 110 entanto, a maioria das células apresentar motilidade do tipo B – caracterizada por gametas que cruzam a lâmina em baixa velocidade ou correm em movimentos circulares , algumas análises mais sofisticadas deverão ser feitas.
O movimento do espermatozoide em uma direção é feito em uma sucessão de ziguezagues, impulsionados pela cauda. Por isso, uma análise tradicional microscópica pode indicar resultados diferentes para cada esterileuta. Um mesmo resultado de espermograma, entre médicos diferentes, já variou em até 40% como consequência de análises subjetivas. Por essa razão, foram desenvolvidos alguns programas de computador para verificar a movimentação e a velocidade do espermatozoide de forma mais precisa. Em intervalos de alguns segundos, o computador “fotografa” a posição dos espermatozoides e calcula o quanto avançaram na lâmina. Com esses registros, a máquina pode calcular
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a provável motilidade com resultados mais confiáveis do que as diferentes interpretações individuais.
A motilidade do gameta masculino é fundamental para que a célula consiga atravessar o muco cervical e subir pelo interior do útero até as trompas. Essa propriedade é dada pela cauda. Observada por meio de um corte transversal, ela tem um sistema de nove micro túbulos que se assemelham aos pistões de um motor e que fazem as contrações para que o espermatozoide se movimente com velocidade. O gameta masculino possui um grande número de mitocôndrias – Organelas responsáveis pela produção de energia na célula –e consome grandes quantidades de oxigênio. A sábia natureza abriu mão de outras organelas que permitiriam ao espermatozoide fabricar seu próprio ali mento, pois, como se viu, o sêmen e depois o muco vaginal cumprirão a tarefa de alimentá–lo.
A morfologia
O espermograma é um exame de média capacidade para se avaliar a morfologia dos gametas masculinos. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, resultados aceitáveis de um espermograma devem apontar mais de 40% dos espermatozoides da mostra como sendo ovais, menos de 6% de afilados (ta ppering), menos de 0,5% de gametas em formas imaturas e menos de 8% com formas consideradas amorfas. Mais recentemente, o uso de métodos computa dorizados para a identificação dos espermatozoides permitiu uma melhora na interpretação da morfologia dos espermatozoides.
Espermatozoides afilados, ou do tipo tappering, têm como principais caracteristicas uma cabeça afilada e a incapacidade fertilizar o óvulo. Quando a presença desse tipo de espermatozoide estiver acima de 6%, há fortes suspeitas de varicocele. 19
A acidez
Um indicador importante que o espermograma traz é o pH, o índice de acidez do liquido seminal. Um pll muito baixo pode ser um sintoma de uma
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inflamação próxima às vesículas seminais, onde ocorrem as contrações e a liberação do sémen. Um pH muito alto pode indicar infecções e inflamações na próstata. Estes são indícios de problemas a serem investigados com outros exames.
A alteração de pH compromete tanto a motilidade quanto toda a capacidade de reação biológica que o espermatozoide precisa ter para fecundar o óvulo. O funcionamento do acrossomo, por exemplo, pode ser prejudicado por variações no pH. O acrossomo nada mais é do que a membrana do espermatozoide que, em contato com o óvulo, sofre reações químicas que liberam algumas enzimas capazes de digerir a zona pelúcida que envolve a célula reprodutiva feminina. É fundamental, portanto, que o acrossomo tenha condições de cumprir seu papel para que o espermatozoide possa penetrar no óvulo e fecundá–lo.
O exame físico
Quando o espermograma apresenta alterações, o exame físico dos órgãos genitais internos e externos torna–se extremamente importante para que indícios de tumores, varicocele acentuada e degenerações dos testículos sejam verifica dos. O exame físico é bastante simples e é feito por meio da palpação da uretra, dos testículos e do cordão espermático, além do toque retal que permite examinar a próstata e a vesícula seminal.
A próstata tem aproximadamente o tamanho de uma castanha, apresentando um sulco no meio e uma consistência fibronodular parecida com a parte interna da ponta do nariz. Ao mesmo tempo em que é macia, a próstata tem uma certa consistência; não é uma cartilagem e nem um osso. O 1oque é feito na área da próstata e das vesículas tanto para checar se elas estão doloridas, o que pode indicar infecções, como para verificar o tamanho, forma, superfície e consistência dos órgãos.
O exame de próstata pode acabar mostrando outros problemas a serem tratados. Se a próstata apresentar uin tamanho superior ao normal e sua consistência for normal, tudo indica que trata–se de um adenoma, que é um tu mor benigno. No entanto, quando a consistência ao toque for pétrea, há
grandes chances de se tratar de um câncer de próstata.
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Testículos normais medem de quatro a cinco centímetros e é possível examinar sua consistência pela palpação. Normalmente a consistência dos testículos é do tipo fibroelástica, semelhante à cartilagem do nariz. Se eles estive rem muito duros ou empedrados, novos exames para investigação de tumores devem ser feitos. Se estiverem moles, é sinal de alguma degeneração.
Outra etapa do exame físico é a palpação do cordão espermático para que se verifique a possibilidade de varicocele. Para facilitar o exame, o paciente deve fazer esforço para assoprar mantendo a boca e o nariz tapados. A pressão no abdômen, decorrente do esforço, torna a veia mais saliente para ser tocada. Quando a investigação manual e insuficiente, há outros recursos para examinar o cordão espermático, como a termográfica escrotal e o Sonar Doppler, um tipo de ultrassom para observar como o sangue chega e sai dos testículos ?
O Swim–Up
Caso o espermograma aponte bons resultados, incluindo boa morfologia, o médico, a principio, não precisará aprofundar–se na análise do espermatozoide. Deverá, antes, fazer alguns exames básicos na mulher, verificando sua ovulação, a interação do espermatozoide com o muco cervical e a permeabilidade da trompa. No entanto, quando o espermograma apresenta problemas ou quando não há qualquer indicio anormal nos resultados dos exames femininos básicos, parte–se para novos exames dos espermatozoides.
Uma das formas de se avaliar melhor os espermatozoides é um exame feito a partir de uma amostra do sémen para simular o comportamento do espermatozoide no caminho que ele precisa percorrer até a trompa. Conhecido como Swim Up, este exame mostra a capacidade do espermatozoide de atravessar o muco vaginal e chegar ao útero. Para isso, cada mililitro de sêmen é colocado em quatro mililitros de meio de cultura e a mistura é centrifugada em laboratório. Após 45 minutos de repouso da amostra, é possível observar que uma parte dos espermatozoides atravessou o meio de cultura e chegou a superfície. Na verdade, esse processo submete os espermatozoides a uma situação de estresse semelhante àquela que ocorre na travessia do muco cervical.
Quando o número de espermatozoides que conseguiram nadar através do meio de cultura estiver acima de dez milhões, o médico está diante de um caso
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de boa fertilidade. Se outros problemas não se apresentarem para os parceiros, nada impede uma gravidez por coito normal. Se o número estiver entre cinco e dez milhões, as chances também são boas e o casal pode optar pela inseminação ou por novas tentativas de uma gravidez normal. Entre um milhão e meio e cinco milhões, as chances são muito reduzidas e a opção deve ser pela fertilização in vitro. Abaixo desses números, o caminho é mais delicado e a fertilização in vitro torna–se, muitas vezes, inviável. O método utilizado neste caso é a micromanipulação ou a ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide).21
O Swim Up, portanto, é um teste precioso para indicar os possíveis caminhos para uma gravidez, seja por coito normal, seja por diferentes métodos de reprodução assistida 22
A morfologia de Kruger
Outro exame de grande utilidade na classificação e prognóstico do espermatozóide é a morfologia de Kruger. Muito seletiva, a morfologia de Kruger possui vários critérios para que um espermatozoide seja aprovado“, sendo o exame mais aceito atualmente.
Antigamente, o espermatozoide que tivesse uma só cabeça ovalada e uma só cauda, sem o filamento de cauda aberto, já era considerado saudável. Quando sua cabeça era redonda ou ” alada“, a célula era considerada anormal. A morfologia de Kruger alterou esses padrões e acrescentou critérios mais rigorosos a serem observados nos esperinatozóides. Segundo esse método, os espermatozóides são de boa qualidade quando mais de 14% deles forem considerados saudáveis dentro de seus rigorosos padrões de avaliação.”
A variabilidade dos resultados
Algumas clinicas e laboratórios já fazem todos os exames de esperma de uma vez, independente de quanto custe, só para que o paciente não precise colher várias amostras e, assim, não possa se negar a fazer exames adicionais. No entanto, na maioria dos casos, o espermograma deve ser feito mais de uma vez,
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considerando que existem flutuações muito grandes no próprio nível de espermatozoides durante a vida da pessoa,
Quando o medo do espermograma é muito grande, a flutuação entre resultados diferentes traz angustias para o casal e também para o médico. Até que ponto ele se sente autorizado a dar um resultado pouco entusiasmado, quando um segundo exame pode mostrar outra coisa? E até que ponto se sente autorizado a não dar esse resultado, enquanto não fizer uma confirmação? Para o paciente, é uma situação estressante não ser informado de tudo a cada passo. No entanto, a expectativa de um segundo exame após conhecer resultado ruim pode ser ainda pior para o paciente.