A definição da infertilidade, enquanto um caso que merece atenção médica, aplica–se a casais que tentaram engravidar e não conseguiram durante um determinado período. Para aqueles que são jovens, têm relações sexuais frequentes e não usam nenhum método anticoncepcional, esse período é de dois anos. Durante esses dois anos o casal está dentro da margem de sub–fertilidade, que em muitos casos pode ser resolvida com tratamentos clínicos simples ou mesmo com novas tentativas. Após dois anos de tentativas frequentes e frustradas, o casal necessita de alguma espécie tratamento, 

Entre os médicos, há uma polêmica sobre o momento em que se deve começar a tratar a infertilidade. Alguns esperam esgotar o prazo de dois anos de tentativas, no entanto, há uma tendência crescente entre os especialistas de se agir mais cedo, pois as chances do casal diminuem com o passar do tempo. Por essa mesma razão, se a mulher tiver mais de 35 anos, o período de espera pode ser ainda mais reduzido após seis meses de tentativas já é recomendável que se procure um especialista em reprodução humana, também conhecido como esterileuta. 

Infertilidade e Esterilidade 

E muito comum que se faça alguma confusão entre esterilidade e infertilidade. Isso é bem perceptível no consultório. A idéia da esterilidade é a que mais as susta porque os pacientes atribuem a ela uma definitiva impossibilidade de engravidar por métodos naturais. Os que julgam ter impedimentos que podem ser tratados acreditam que o diagnóstico seja de infertilidade, que seria, para o leigo, uma espécie de esterilidade temporária. 

Do ponto de vista médico, no entanto, esses terinos têm significados diferentes daqueles que lhe são atribuídos coloquialmente. Tecnicamente, a esterilidade é a situação do casal que não consegue a gravidez por um período superior a dois anos de tentativas regulares, seja qual for a causa. Ou seja, é exatamente o que acabamos de definir como infertilidade do ponto de vista leigo. A esterilidade pode perfeitamente ser uma dificuldade passageira, superada com tratamentos ou por métodos de fertilização in vitro, contrariando a idéia comum de que o casal estéril é aquele que traz um problema sem resolução. 

A infertilidade, por sua vez, e outra circunstância, que constitui um vasto capitulo da medicina. Tecnicamente, trata–se do aborto habitual, uma recorrente e indesejada interrupção da gravidez logo no seu início, antes da vigésima semana de gestação. Nesses casos, a mulher consegue engravidar mas a gestação não evolui. Isso pode ocorrer por diversas causas que precisam sempre ser investigadas e tratadas. Como se vê,, a infertilidade, do ponto de vista exclusivamente técnico, é uma condição que só afeta as mulheres. 

Como este livro é direcionado ao público em geral, os termos nele utilizados têm como referência o dia–a–dia da maioria das pessoas e não o linguajar médico ou científico. Portanto, o termo infertilidade é usado aqui no sentido mais coloquial da palavra, significando simplesmente a incapacidade de engravidar e de conceber de um casal, sejam suas causas masculinas ou femininas. No entanto, é importante que se tenha em mente que esterilidade, do ponto de vista médico, não é, por definição, uma condição sem solução, mas sim o termo técnico para definir o que se costuma chamar de infertilidade 

As causas da infertilidade 

Muito associada à intimidade da vida sexual, a reprodução humana é um assunto que mobiliza convicções e valores pessoais fortes o bastante para que muitos casais se sintam intrigados com as possibilidades aventadas pela medicina para explicar a ausência da gravidez que tanto desejam. Até que se chegue ao diagnóstico preciso de um caso particular de infertilidade, é natural que os parceiros procurem, em si mesmos e intuitivamente, os possíveis sinais de desordem reprodutiva, que frequentemente não se revelam da forma como imaginam. 

Do ponto de vista científico, no entanto, existem quatro condições básicas para que a fecundação ocorra e o embrião, que nada mais é do que o bebê em sua fase inicial de desenvolvimento, se transforma em feto e leve ao nascimento de uma criança. De maneira geral, a infertilidade ocorre quando alguma dessas quatro condições não é satisfeita: 

Os espermatozoides devem ser sadios, possuir boa motilidade e boa capacidade de penetração. 

  • O óvulo precisa ser saudável, bem amadurecido e ter boa capacidade de recepção do espermatozoide. 
  • Óvulo e espermatozoide têm que se encontrar em local apropriado.
  • Óvulo e espermatozoide devem interagir e é necessário que existam condições para sustentar o prosseguimento da gestação.”

As quatro perguntas da medicina 

Como consequência das quatro condições da fertilidade, a medicina apresenta quatro grandes indagações que, desde a primeira consulta, orientam qualquer investigação no campo da fertilidade humana. E o encontro das dúvidas pessoais do casal e das perguntas obrigatórias da medicina que marcam o momento de aproximação entre um casal com dificuldades reprodutivas e o olhar da ciência sobre o seu problema. 

As quatro perguntas médicas básicas a serem feitas quando um casal percebe que não está conseguindo engravidar são as seguintes: 

  • Existem espermatozoides?
  • Existe óvulo? 
  • Eles transitam bem nas tubas uterinas? 
  • Óvulo e espermatozoide conseguem interagir entre si e, posteriormente, com o ambiente uterino para que o feto se desenvolva?

Estas quatro perguntas devem ser feitas ao mesmo tempo e todas as respostas devem ser obtidas antes de se decidir qual o melhor tratamento, Uma simples análise dessas questões também nos leva à conclusão de que o problema da infertilidade deve ser sempre encarado como uma questão do casal e não de um dos parceiros individualmente. Vejamos agora de que forma essas perguntas são respondidas e quais os tipos de exames que ajudam no diagnóstico. 

Os espermatozoides estão em boas condições?

Aos poucos, o tempo foi mostrando a importância dessa pergunta. Durante muitos anos, o único recurso para avaliar a participação masculina em um caso de esterilidade era o estudo do espermograma – exame que analisa as características do líquido espermático quanto a sua composição química e quanto ao número, forma e motilidade dos espermatozoides. Bastante superficial no início, esse estudo trazia resultados duvidosos, com enormes chances de falso–positivo ou falso–negativo. Ou seja, muitos homens férteis eram apontados como inférteis e vice–versa. Focalizar as formas de infertilidade feminina parecia, portanto, um caminho mais seguro. 

No entanto, nas três últimas décadas, o interesse de investigar melhor as condições dos espermatozoides cresceu muito. Uma das razões para isso é que o espermatozoide é uma amostra mais disponível e mais fácil de se obter do que o óvulo. O homem, com raras exceções, expele seus gametas ao ejacular, o que facilita a coleta. Portanto, tratava–se apenas de reforçar os recursos laboratoriais para analisar mais profundamente o material obtido. Finalmente, em meados da década de 1980, surgiram novas técnicas que permitiram isso.” 

Outro motivo para que a medicina venha a se empenhar muito na investigação do espermatozoide é a constatação de que a participação dos fatores masculinos nas causas da infertilidade não é tão pequena quanto se imaginava. Recentemente, as pesquisas revelaram um dado inquietante: a quantidade de espermatozoides produzidos pelos homens, ao longo do tempo, vem diminuindo. As causas ainda estão sendo sondadas, embora já existam algumas conclusões, como veremos na parte III. Hoje, há técnicas sofisticadas voltadas tanto à análise como à capacitação do espermatozoide para um bom desempenho na reprodução. 

E o óvulo, como vai? 

Ao contrário das células reprodutivas masculinas, o óvulo não é expelido intacto por mecanismos espontâneos do corpo da mulher. A retirada de uma amostra de óvulos é invasiva e só deve ser feita em último caso, já no momento de uma fertilização em laboratório. Até lá, as provas de que a mulher ovula devem ser buscadas por métodos indiretos. Basicamente, essa busca se faz pela inibição dos hormônios que estimulam o crescimento dos folículos e daqueles que são produzidos após a ovulação. Ou seja, quando a ovulação é normal, alguns hormônios devem ter uma grande presença na primeira fase do ciclo menstrual, enquanto outros se lazem mais presentes na segunda fase, formando um ciclo delicado, cujo acompanhamento traz inúmeras informações sobre o processo reprodutivo feminino. A exceção dos casos de menopausa ou comprometimentos absolutos das gónadas, a ausência ou irregularidade da ovulação geralmente pode ser corrigida a partir de indutores da ovulação e outros tratamentos hormonais.? 

O caminho está livre? 

Grande parte dos casos de infertilidade se explica pela existência de obstruções nos aparelhos reprodutores masculino ou feminino. São obstáculos físicos que bloqueiam o trânsito do óvulo ou do espermatozoide, impedindo que se encontrem. Esses obstáculos podem ser causados por malformações congênitas, por tumores e por infecções genitais decorrentes de doenças sexualmente transmissíveis e de abortos. 

As obstruções podem estar no canal espermático do homem ou no aparelho reprodutor feminino –no muco cervical,, no interior do útero ou nas trompas. Elas podem ser identificadas com radiografias, apenas no caso da mulher, e com outros tipos de exames para ambos os membros do casal. Em alguns casos, as obstruções são corrigidas por meios cirúrgicos. Já nos inúmeros casos onde a reconstituição do órgão é inviável, os métodos de fertilização assistida podem ser utilizados para superar o problema e possibilitar a gravidez.” 

Os gametas interagem adequadamente? 

A fusão dos gametas feminino e masculino é o momento mágico que dá origem ao futuro embrião. Não há, porém, como acompanhar esse momento de encontro enquanto ele ocorre naturalmente na intimidade do corpo feminino. Se mesmo com todas as condições favoráveis a gravidez não acontece, o que teria ocorrido? Será que as células chegaram a fundir–se? Se as possibilidades de outros impedimentos para a união dos gametas foram eliminadas, é possível que o processo tenha sido interrompido exatamente no momento mágico da fecundação. 

Por mais microscópicas e delicadas que sejam as circunstâncias da fecundação, a ciência hoje dispõe de meios para promovê-las, desde que os gametas sejam reunidos em laboratório, fora do corpo, portanto. No entanto, a penetração do óvulo pelo espermatozoide não encerra a fase de interação. Ao chegar no interior do útero, o pequeno organismo formado a partir clo zigoto precisa encontrar boas condições para implantar–se e desenvolver–se. Ou seja, o ambiente deve estar preparado pela ação dos hormônios da fase pós–ovulatória. Testes para checar se essas condições estão adequadas são feitos a partir de medições hormonais em dias preestabelecidos, além da biópsia dos tecidos do endométrio, camada que reveste internamente o útero. Se for necessário, a melhoria das condições do ambiente uterino, poderá ser promovida com o emprego de medicamentos.