As Causas Não Obstrutivas Da Infertilidade Feminina

AS CAUSAS DA INFERTIIDADE FEMININA podem ser dividas em obstrutivas e não obstrutivas. As primeiras referem–se a casos de obstrução no sistema reprodutor feminino que impedem a passagem do óvulo ou dos espermatozoides. Já as causas não obstrutivas, tema deste capitulo, relacionam–se as demais situações. Problemas hormonais que impedem a produção de óvulos, tais como na síndrome de anovulação crônica – que pode estar ou não relacionada à Síndrome do Ovário Policístico, são exemplos de causas não obstrutivas. A menopausa precoce é outro exemplo. 

Como a maior parte das causas não obstrutivas da infertilidade relaciona se a aspectos endocrinológicos do organismo, é importante que se tenha uma clara noção de como funciona o eixo sexual feminino. 

O eixo sexual feminino 

A reprodução no corpo feminino é monitorada por um delicado diálogo hormonal. O cérebro e os ovários mantêm um constante intercâmbio, enviando e recebendo mensagens de forma cíclica. A comunicação é feita por meio de hormônios produzidos no próprio cérebro e nos ovários, de acordo com as fases do ciclo menstrual. Essa conversa hormonal deve ocorrer sempre de forma equilibrada para possibilitar a ovulação e a preparação do útero para gravidez, da mesma forma que proporciona a menstruação, quando o óvulo não é fecundado. 

O eixo sexual feminino, nome dado ao circuito percorrido pelas mensagens hormonais relacionadas com a reprodução, é formado, basicamente, por três glândulas: 

• O hipotálamo, localizado no cérebro, que envia mensagens para a hipófise por meio do GnRH (hormônio de liberação das gonadotropinas).

• A hipófise, também localizada no cérebro, próxima ao hipotálamo, que responde ao estímulo do GnRH e envia mensagens para os ovários por meio do FSH (hormônio folículo-estimulante) e do LH (hormônio luteinizante), que são chamados de gonadotropinas
• Os ovários, que são estimulados pela hipófise e enviam mensagens para o hipotálamo por meio do aumento ou da queda na produção de estradiol e progesterona.

Causas inusitadas 

Cássia chegou ao consultório porque não conseguia ovular. Após alguns exames, constatei que ela apresentava índices elevados de prolactina, sendo essa a causa da ausência de ovulação. 

Ao me aprofundar no diagnóstico para tentar descobrir a causa de sua disfunção hormonal, fui informado que ela havia se submetido a uma plástica de mama. Uma investigação mais minuciosa constatou que uma cicatriz resultante da cirurgia estava afetando o nervo intercostal, que se situa entre as costelas. 

A cicatriz era o bastante para confundir o cérebro, que entendia que os estímulos que vinham do nervo eram os mesmos causados pela sucção de um bebê. Em resposta, o organismo produzia prolactina em quantidades elevadas. Encaminhei Cássia para um neurocirurgião, que realizou uma interrupção do funcionamento do nervo. Dois meses após a cirurgia, ela engravidou. 

Trompa 

Útero 

Fimbrias 

Endométrio 

Ovário 

Colo do útero 

– Vagina 

O aparelho reprodutor feminino 

GnRH 

Hipotálamo 

Hipófise 

Progesterona e Estradiol 

Gonadotrofinas: FSH E LA 

Ovários 

Diagrama do eixo sexual feminino 

O envio de mensagens hormonais entre as glândulas não é estável durante o ciclo. Primeiro entra em ação o FSH, que dá ordens para ovário iniciar sua produção. Como consequência, o ovário aumenta a produção de estradiol, avisando o cérebro quando o folículo estiver pronto para liberar o óvulo e provocando uma descarga de FSH e Il por parte da hipófise. Após esse ápice, que desencadeia a saída do óvulo, a produção dos hormônios da primeira fase do ciclo menstrual diminui e o corpo lúteo – complexo celular que restou 110 folículo –– começa a produzir progesterona. Vital para manter a gravidez, a progesterona dará as condições para que o embrião se implante no útero e mantenha seu desenvolvimento. É esse hormônio que vai alimentar a camada de endométrio, tomando–a receptiva para o futuro bebê 

Quando o ovário não produz 

Desequilíbrios hormonais femininos detectados durante os exames para observação do ciclo podem apontar a ausência de ovulação. A causa para a não produção de óvulos pode ser a ausência de alguns dos hormônios responsáveis pela comunicação entre o cérebro e os ovários. Se houver problemas na hipófise, os hormônios podem não chegar a seu destino. Se a deficiência estiver no hipotálamo, ele também não emitirá os sinais para que a hipófise envie seus hormônios. Nesses casos, o ovário pode não ter problema algum. Esse quadro constitui o de distúrbio de ovulação que os médicos chamam de hipogonadismo do tipo hipogonadotropico. Em bom português, isto significa que o ovário está bem mas não recebe estímulos hormonais para produzir. 

O eixo de comunicação hormonal entre hipotálamo, hipófise e ovários também é suscetível à interferência de algumas substâncias em particular. Algumas são produzidas pelo Organismo naturalmente, mas, em quantidade exagerada, podem prejudicar o ciclo hormonal feminino e inibir a ovulação. Uma dessas substâncias é a prolactina que, como o nome sugere, e o hormônio que aciona a produção do leite materno pelas glândulas mamarias. A prolactina é produzida a partir de estímulos recebidos pela hipófise, como aqueles provocados pela sucção dos mamilos na amamentação. No entanto, a presença da prolactina não se restringe ao período de lactação. Em níveis menores, sua produção é constante no organismo feminino e, por diversos fatores, pode se elevar fora do período de amamentação, 

A prolactina tem relação direta com o crescimento do óvulo. Em níveis um pouco elevados, pode inibir o desenvolvimento do folículo, provocar a formação de um óvulo imaturo ou impedir que o óvulo receba a nutrição de hormônios que é necessária para desenvolvimento do embrião. Em níveis mais elevados, a prolactina pode simplesmente suspender a ovulação, tanto que muitas mulheres nem menstruam enquanto amamentam. Portanto, mulheres com alta prolactina devem procurar tratamento médico para regularizar a produção do hormônio, além de evitar a manipulação exagerada do bico do seio, mesmo durante o banho. 

O processo de ovulação ainda pode sofrer desequilibrios em razão da presença anormal do DHEA (dehidroepiandrosterona) como consequência de uma atividade irregular da glândula suprarrenal. Com um quinto da força do hormônio masculino, testosterona, o DHEA interfere diretamente na secreção dos hormônios LH e FSH, que são os estimuladores da ovulação. Quando a presença de IH torna–se permanentemente alta, o óvulo é prejudicado. Nesse caso, a mulher pode ovular fora de hora ou de maneira insatisfatória, ou ainda deixar de ovular.“ 

Há ainda um outro tipo de disfunção ovariana. É chamada pela medicina de hipogonadismo hipergonadotropico. Traduzindo, significa que os hormo nios que estimulam as gónadas estão altos o tempo todo, mas elas não respondem. F o que acontece quando a mulher está na menopausa: os ovários já encerraram sua atividade e tornam–se indiferentes aos sinais da hipófise. Já o cérebro não cansa de enviar mensagens, pois o ovário improdutivo deixa de produzir o estradiol, hormônio responsável por avisar o hipotálamo para suprimir a liberação de GNRH. Quando a interrupção é definitiva, o cérebro não entende que o ovário faliu e continuará solicitando a produção do estrógeno, banhando o corpo da mulher com gonadotrofinas pelo resto de sua vida. O mesmo ocorre quando os ovários são extraídos ou atingidos por doenças – geralmente de origem genética – que impedem suas atividades normais. 

A menopausa precoce 

Em mulheres jovens, um baixo índice de estradiol associado a um quadro de FSH e LH permanentemente altos indica uma menopausa precoce. Nada mais é do que o já citado quadro de hipogonadismo hipergonadotrópico. O cérebro envia as gonadotrofinas para estimular os ovários e não há resposta, pois as atividades ovarianas cessaram. Causa de infertilidade feminina não muito rara, a menopausa precoce não tem de ser tratada como doença, embora seja passivel de reposições hormonais para eliminar carências endócrinas e sintomas comuns à menopausa. 

A causa mais frequente de menopausa precoce é de origem genética, entre tanto alguns outros fatores podem interferir no desgaste mais precoce do ovário, tais como o hábito de fumar e o aumento relativo de peso. O tratamento reprodutivo em casos de menopausa precoce é feito por meio da ovodoação. 

A Síndrome do Ovário Policístico 

A mais comum entre as doenças das gônadas femininas é a Síndrome do vá rio Policístico (SOP). Descrita pela primeira vez em 1935 por Stein & Leventhal, essa doença vem até hoje sendo um enigma em muitos aspectos bioquímicos e metabólicos. O nome já diz: há uma concentração de pequenos cistos nos ovários, cuja presença interfere no eixo dos hormônios sexuais. Os cistos são folículos que deveriam ter liberado o óvulo e transformando-se em corpos lúteos geradores de progesterona. No entanto, se o óvulo não amadureceu por algum problema hormonal, o folículo se cristaliza e começa a liberar a testosterona, um hormônio masculino. O eixo sexual então ressente–se da interferência hormonal e perde o equilíbrio.10 

A SOP pode trazer sérias irregularidades menstruais. A forma como se manifesta pode ser um pequeno desvio na descarga do hormônio que aciona a liberação do óvulo, impedindo, assim, que ela ocoita. Se a descarga acontece antes da hora, os folículos que guardam os óvulos que ainda não estão prontos para se abrir e acabam por cristalizar–se. Se por algum problema mais grave a descarga não acontece, os folículos continuam crescendo, de forma exagerada, até perderem sua função e se atrofiarem. Em ambos os casos, eles se transformam em cistos geradores de hormônios masculinos. Se o eixo não for regula rizado, novos cistos poderão surgir a cada ciclo. Sem liberar seus óvulos, a portadora de SOP é uma provável candidata a um tratamento de infertilidade caso queira engravidar.” 

Tudo acontece comigo 

“Já não sei o que me deixa mais triste, doutor!“, desabafou Patrícia ao informar que estava perto dos 70 quilos, um exagero para sua altura de 1,66 m. 

“Não há dieta que me faça voltar ao peso de cinco anos atrás, quando tinha orgulho do minha forma física. Hoje, tudo acontece comigo. Espinhas de adolescente, quando já estou perto dos trinta, é um vexame, não acha? Além disso, começaram a surgir pelinhos no rosto e pelo corpo. Quando me penteio, a escova fica cheia de fios de cabelo e não há xampu anti–queda que resolva. Preocupo-me também essa dor na mama que eu não sei de onde vem. Para completar tudo isso, não consigo engravidar. Não sei que tratamento ou que profissional procuro primeiro: nutricionista, dermatologista ou esteticista? A idade me fez deixar tudo isso para de pois, e tentar logo um tratamento para a gravidez.” 

Patrícia estava certa em começar por aí. E teria também uma explicação para tudo aquilo que estava pensando em deixar para depois. Cada uma de suas queixas remetiam a um mesmo problema: seu caso era uma Síndrome do Ovário Policístico. 

O diagnóstico de Síndrome do Ovário Policístico é obtido por meio de ultrassom, que mostra vários pontinhos sobre a superfície dos ovários, e por meio de dosagens hormonais que indica irregularidades no ciclo menstrual. As alterações podem gerar tanto um aumento do fluxo, na forma de hemorragias, como a ausência de menstruação, conhecida por amenorreia.” 

A INFERTILIDADE FEMININA 

Embora atinja muitas mulheres, a SOP faz cada uma sentir–se a sorteada” pelo destino, devido à multiplicidade de sintomas relacionados a mudanças estéticas. Aumento de peso, celulite, espinhas e queda de cabelo são alguns desses sintomas que se explicam pela grande presença de testosterona no organismo. Já o crescimento e as dores nas mamas indicam que a prolactina também deve estar elevada.13 

Geralmente a SOP aparece em mulheres jovens e tem bastante frequência em adolescentes obesas. A causa, para essas meninas, é o próprio acúmulo de gordura que forma uma camada propicia para transformar hormônio feminino em hormônio masculino. Devido à quantidade anormal no corpo da mulher, o hormônio masculino torna–se um agente inoportuno, afetando o desempenho das glândulas que comandam os ovários. 

Atualmente, a teoria mais aceita para essa disfunção endócrina é de resistência periférica de insulina, hormônio fabricado pelo pâncreas para controle da glicose. Essa alteração na resposta de insulina provoca vários sintomas, entre ele a disfunção ovulatória, 

A obesidade é uma causa coadjuvante da Síndrome do Ovário Policístico. Existem muitas outras, entre elas o estresse agudo, como o provocado por uma perda ou separação. Em todos os casos, no entanto, é necessário haver predisposição genética para desenvolver a doença.‘+ Mulheres com ciclo menstrual irregular, no entanto, não precisam necessariamente apresentar um quadro de estresse agudo para desenvolver a SOP. Basta que existam falhas no eixo que façam a descarga hormonal da ovulação acontecer na hora errada. Prolactina muito alta – que também pode decorrer de estresse ou do excesso de estrogênio produzido pelos folículos– é mais um distúrbio que atrapalha o ciclo feminino podendo dar início a doença 

É importante observarmos que a SOP é cíclica. Como já dissemos, uma vez cristalizados, os cistos começam a produzir testosterona. Em ação, esse mesmo hormônio fará com que o eixo sexual falhe na hora da descarga hormonal. Os novos folículos que o ovário produzirá no mês seguinte se transformaram em novos cistos, aumentando os sintomas e mantendo o ciclo disfuncionais 

Convém observar que são muitos os casos de mulheres erroneamente diagnosticadas como tendo Síndrome do vário Policístico após exames ultrassonográficos. A presença de cistos 110 ovários pode ter outras explicações. O próprio folículo aparece como um cisto no ultrassom quando está 

AS CAUSAS NÃO OBSTRUTIVAS DA INFERTILIDADE FEMININA 

amadurecendo para a ovulação. Além disso, depois da ovulação, resquicios de foliculos que ainda não foram reabsorvidos pelo organismo têm a aparência de cistos, o que pode induzir a erros de diagnóstico. Há ainda os cistos de endometriose, que resultam de partículas do endométrio que deixam o útero e se agarram ao ovário 16 

Outro possível erro de diagnóstico da Síndrome do Ovário Policístico resulta do fato de que, em alguns casos ou fases, não há a presença de cistos nos ovários, apesar da doença existir. Para confirmar uma SOP é necessário que se faça um perfil hormonal, com dosagens em determinados dias do ciclo. Por se tratar de uma doença endócrina, a SOP produz alterações hormonais perceptiveis. Se as dosagens hormonais durante o ciclo estiverem regulares, muito provavelmente a hipótese da doença pode ser afastada.”