Os Exames Femininos

A INVESTIGAÇÃO DAS CONDIÇÕES reprodutivas de um casal exige uma bateria inicial de exames básicos, que incluem dosagens hormonais e radiografia para a mulher e espermograma para o homem. A dosagem hormonal é feita com uma simples amostra de sangue, Costuma–se dosar o FSH, LH, o estradiol e a prolactina na primeira fase do ciclo menstrual, enquanto a progesterona é medida na segunda fase. 

Nos casos em que os índices obtidos estão dentro dos padrões normais, é possível considerar que a mulher ovula e que, além disso, reúne as condições hormonais necessárias para sustentar a primeira fase da gestação. A esta altura, o médico contará também com o resultado do espermograma e poderá pedir outros tipos de exames ao homem ou à mulher, assim como considerar a necessidade de se realizar novas checagens hormonais. 

O objetivo deste capitulo é apresentar quais são e como são feitos os principais exames na mulher, explicando sua necessidade e resultados. 

Informação e medo 

Para mulheres que são ao mesmo tempo corajosas diante da vida e tão relutantes frente a exames relativamente simples e bastante seguros – apesar do contexto cirúrgico –, e temem submeter–se as etapas médicas de investigação, é importante deixar claro que atualmente os anestésicos e medicamentos sedantes não têm o mesmo efeito avassalador das substâncias que eram usadas antigamente. Os riscos associados a uma anestesia baixam praticamente a zero quando o procedimento é feito e monitorado por um bom profissional

Medo de anestesia 

Em comum, Giovanna e Hamilton cultivavam uma forma metódica de levar a vida. Dedicados ao trabalho e extremamente perfeccionistas, tinham se organizado desde a época do casamento para cumprir deter minadas etapas profissionais antes de ter filhos. Mas quando chegou a hora de aumentar a família, com tudo planejado, o cronograma não funcionou. Foram três anos sem uso de métodos anticonceptivos. Quando buscaram ajuda médica especializada, ele estava com 37 anos, já com uma carreira consolidada como gerente administrativo de um laboratório farmacêutico. Ela, arquiteta, no comando de um escritório de projetos de interiores, estava completando 32 anos. Mesmo sendo uma mulher corajosa, determinada e dona de sua vida, Giovanna tinha um enorme medo de anestesia. 

Uma leve endometriose era o que atrapalhava os sonhos de Giovanna e Hamilton. Mas até então, a causa da infertilidade estava escondida por que Giovanna relutava em fazer uma laparoscopia Toda a bateria de exames iniciais fora cumprida Hamilton fez um espermograma que apresentou excelentes resultados Giovanna passou por medições hormonais e fez uma histerossalpingografia Estava tudo em ordem. Em casos assim, o próximo passo é uma observação laparoscópica do interior do abdômen, para checar aderências externas No entanto, ela não queria saber de anestésicos, indispensáveis para esse exame. Acreditava que poderia dormir e não acordar mais. Achava insuportável a ideia de que ficaria inconsciente e sem controle do que estaria sendo feito com seu corpo. 

Na infância, Giovanna havia passado por uma situação bem difícil, quando precisou de uma cirurgia para a retirada de adenoides e sofreu muito na volta da anestesia. A lembrança desse sofrimento continuava a aterrorizá-la. Não fosse isso, já teria encontrado a resposta – e tratamento – para sua infertilidade.

Aos poucos, e perguntando muito, Giovanna foi criando coragem para enfrentar seus medos e pudemos realizar a laparoscopia. Na sala crúrgica, o anestesista da equipe mostrou a ela cada aparelho que iria monitorá–la durante o período anestésico. Sua ansiedade foi diminua na medida em que certificava–se de que tudo o que eu já havia descrito era exatamente o que ela estava vendo. 

A laparoscopia livrou Giovanna de um suposto quadro de “infertilidade sem causa aparente“. Ela não tinha sintomas comuns de endometriose como desconfortos menstruais e dores durante as relações sexuais. No entanto, o exame revelou que a doença estava lá, o que bastava para in pedir sua gravidez. Após três meses com medicamentos para bloquear seu ciclo menstrual, Giovanna iniciou as tentativas para engravidar natural mente. Seis meses depois, estava grávida de Natália. 

recursos tecnológicos adequados. Passar por momentos em que não se tem o controle da situação faz parte do cotidiano das pessoas. Todos viajamos de avião ou de ônibus e nem por isso temos medo de embarcar. Estatisticamente, o risco de se sofrer um acidente de trânsito na ida ao hospital é maior do que um acidente anestésico ou cirúrgico, 

Isto não quer dizer que a mulher não precisa se informar e conhecer os exames que irá fazer. Pelo contrário, a informação é um direito de quem vai passar pela investigação médica, não importa se é uma simples dosagem sanguinea ou uma histerossalpingografia ––afinal, quem se anima a lazer um exa me com um nome destes? Perguntas e obter respostas, assim como não deixar de expor nenhuma dúvida sobre a função e a forma como será feito cada teste, são atitudes que deixam qualquer paciente mais seguro. 

Exames endocrinológicos 

No capítulo 8, abordamos a importância dos hormônios no eixo sexual da mulher e, consequentemente, nos processos de reprodução humana. Portanto, as dosagens hormonais, feitas a partir de uma simples amostra de sangue, estão entre os primeiros exames pedidos por um esterileula. 

Nem sempre uma única dosagem de hormônios é suficiente para chegar a um diagnóstico final sobre o processo de ovulação. Como a produção dos diversos hormônios é cíclica, a presença de cada hormônio é menor em uma fase e maior em outra. 

Para cercar–se de cuidados, alguns médicos pedem as várias dosagens em diversos dias e procuram comparar os resultados com os valores de referência de uma tabela de normalidade. No entanto, a própria tabela costuma ser muito clástica. Além disso, o resultado das dosagens pode ser influencia do pelas condições em que os exames foram feitos e especialmente pelo estresse da paciente. O ideal é que, a qualquer sinal de anormalidade na presença de um dos hormônios, novas medições sejam feitas levando–se em consideração as fases do ciclo e as circunstancias que podem ter interferido nos primeiros resultados. 

A dosagem do estradiol 

Um dos exames endocrinológicos a ser realizado na investigação da infertilidade é a dosagem do estradiol, estrógeno que reflete a produção e o cresci mento dos folículos, Se, na primeira fase do ciclo, a presença desse hormônio não aumenta gradativamente, duas possibilidades são consideradas pelo médico: ou o ovário está improdutivo ou a hipólise não está enviando estímulos para que ele funcione. Nesse segundo caso, o problema pode estar também no hipotálamo que, por algum motivo, não consegue enviar estimulos para a hipófise. A dosagem do estradiol é um exame importante que leva a uma investigação das glândulas do eixo sexual sempre que aponta resultados irregulares. 

A dosagem do FSH e do LH 

Os hormônios FSH E OLH indicam se o hipotálamo e a hipófise estão em atividade normal no processo reprodutivo, estimulando o trabalho dos ovários, A interpretação dos resultados é delicada. Esses hormônios são à base de proteínas que apresentam pulsatilidade, ou seja, picos de subida e descida constantes que podem variar a cada 45 minutos, dependendo da fase do ciclo menstrual. Um exame, portanto, pode apontar resultados diferentes ainda que aplicado duas vezes em um mesmo dia. Durante o ciclo, então, as mudanças são enouncs. Perto da fase da ovulação, a taxa de LH é até 35 vezes maior que a taxa média observada no restante do ciclo. Tudo isso deve ser considerado na hora de interpretar a dosagem hormonal. Portanto, ninguém precisa se as sustar quando novas medições são solicitadas pelo médico. 

Checando as glândulas 

Pensemos agora em uma transmissão em cadeia. Dentro do cérebro, o hipotálamo dá uma ordem para a hipólise que dá outra ordem para os ovários. Quando os níveis de FSH e LH – que na prática são as mensagens que vão da hipófise para os ovários – se mostram realmente baixos após uma checagem segura, é preciso saber qual das duas glândulas cerebrais está falhando. Então o médico receita um medicamento que imita a ordem do hipotalâmico para a hipófise e pede outro exame. Se a hipólise não responder, é porque a causa da infertilidade está nessa glândula, que deverá ser tratada. Se, ao contrário, a hipófise atender ao medicamento, produzindo FSHI LH, a disfunção é do hipotálamo, exigindo outro tipo de tratamiento 

A dosagem da progesterona 

Para se saber se a mulher ovulou, a medição da progesterona é feita entre o 22e o 24 dia após o inicio da menstruação. Os índices são normais quando estão acima de 10 nanogramas de progesterona por mililitro de sangue, o que praticamente significa a certeza de que houve liberação do óvulo pelo folículo e que o corpo lúteo entrou em atividade, preparando o útero para uma eventual gravidez. Isto é um bom sinal. Se o resultado estiver entre 2,5 e 10 nanogramas por mililitro, a paciente requer cuidados: ela ovula, mas pode perder o embrião em um período tão curto que nem chega a se dar com a da gravidez. Se a progesterona apresentar níveis muito baixos, a mulher não está ovulando.” 

A dosagem da prolactina 

Grande responsável por casos de infertilidade e as vezes caracterizando uil quadro clinico de fácil correção –, a prolactina também exige cuidados especiais ao ser dosada para que falsos resultados sejam evitados. Erros de coleta são comuns e este é o exame em que o estresse mais interfere. Uma mulher que se atrasa e chega correndo ao laboratório, fazendo a coleta logo em segui da, pode ter o resultado alterado pelo exercício. Para uma medição mais confiável, a paciente deve ficar em repouso por 45 minutos, deitada e com a veia pega. Em caso de pequenas variações no resultado, o exame deve ser refeito para corrigir eventuais erros de coleta. A prolactina deve ser melhor investiga da sempre que sua dosagem estiver acima de 25 nanogramas por mililitro 0 

Histerossalpingografia: o exame das trompas 

A histerossalpingografia nada mais é do que uma radiografia com a utilização de um contraste visível ao raio–x. O contraste é injetado através da vagina por um cateter, banhando as trompas e todo o útero até alcançar a cavidade abdominal. A radiografia mostra se existe alguma barreira impedindo a passagem do liquido. Em caso positivo, é sinal de que existe alguma patologia que precisa ser esclarecida, tais como aderências, obstruções, miomas, pólipos e sinequias. 

E natural que as mulheres tenham medo de fazer uma histerossalpingo grafia, pois trata–se de un exame invasivo, desconfortável e um pouco doloroso que, além do mais, envolve radiação. No entanto, ele é indispensável. Qualquer obstrução menos perceptível pode impedir o sucesso de tratamentos para garantir uma boa ovulação, por exemplo. Se existem obstáculos, eles precisam ser identificados e removidos. Por isso, a histerossalpingografia é um exame que faz parte da investigação básica do esterileula e está entre os primeiros a serem solicitados no processo de diagnóstico. 

Cuidados especiais 

Para evitar transtornos à mulher, a histerossalpingografia deve ser feita com delicadeza. A sensibilidade do utero não responde ao calor, a cortes e a feri mentos. Nenhuma dessas agressões causa dor, tanto que há tratamentos feitos com gelo ou com produtos químicos, ou ainda por meio de cauterizações por calor, que costumam ser indolores. No entanto, as contrações e a dilatação do útero são, estas sim, dolorosas. Se o liquido para a histerossalpingogralla lor injetado vagarosamente, as dores produzidas pelos movimentos do útero pari 

O medo do exame das trompas 

Maria Tereza perguntou se eu poderia dispensar a histerossalpingogra fia, um exame que sempre é feito para checar a possibilidade de obstruções. Ela explicou que já havia feito esse exame três anos antes, a pedido do ginecologista, e que havia sofrido bastante no laboratório que o realizou. Infelizmente, não poderíamos dispensá–lo, já que nesse intervalo Maria Tereza poderia ter desenvolvido alguma aderência nas trompas, porque, no ano anterior, tivera uma gravidez que resultou em aborto e curetagem. Expliquei que aderências são sequelas bastantes comuns de intervenções como essa. Mas mostrei também que ela poderia ficar mais tranquila quanto ao exame. Com os cuidados necessários, o máximo de transtorno é uma pequena cólica, devido à contração do útero. 

Dor e sofrimento excessivos não devem ser associados à histerossal pingografia quando o exame é feito em um local adequado, com o profissional certo. Um bom esterileuta deve saber indicar onde e com quem fazer a histerossalpingografia. 

acomodá–lo, podem equivaler a cólicas menstruais. Um bom radiologista sabe disso e poupa a mulher de sofrimentos maiores. 

Antes de fazer uma histerossalpingografia é importante saber se o profissional que fará os procedimentos para o exame é de fato um radiologista, as sim como pedir recomendação médica para um serviço adequado. Algumas clinicas radiológicas colocam técnicos para preparar e radiografar a paciente, Só então encaminhando o resultado para o profissional responsável Muitos, sem o devido preparo para injetar o contraste vagarosamente, acabam submetendo as pacientes a sofrimentos desnecessários. 

O momento certo para o exame 

Para evitar urna falsa interpretação dos resultados, a histerossalpingografia não deve ser feita em um momento próximo à ovulação. Por isso, se ficar por conta da paciente marcar a data para o exame em um serviço de sua preletência, é recomendável que se escolha uma data logo após a menstruação. O liquido usado para o contraste banha tecidos que, perto da ovulação, podem se contrair com o menor estimulo. 

A trompa tem cílios que conduzem o espermatozoide ao óvulo e, logo de pois, o levam de volta ao interior do útero. São os chamados movimentos peristálticos, acionados pelas mudanças hormonais e pela sensibilidade aguçada dessa fase. O liquido para contraste, embora não faça mal algum ao organismo, é, antes de mais nada, um corpo estranho no interior do útero e das trompas. Sua simples presença na fase dos movimentos peristálticos pode excitar as células das paredes tubárias e levá–las a se contrair provocando alguns espasmos das tropas. Essas contrações podem até impedir a passagem do contraste Por causa disso, há casos de erros de diagnóstico que apontam para obstrução tubária até do tipo bi lateral – as duas trompas obstruídas -, em razão de exames feitos na hora errada ou em pacientes que apresentam muitos espasmos quando sentem dor.1 

No passado recente, era comunique mulheres fossem levadas a mesa de operação para retirar obstruções inexistentes. Prontos para a cirurgia, os médicos injetavam novas doses de contraste na mulher – já com o abdômen aberto–– para localizar a interrupção e o liquido fluía livremente. Simplesmente não havia cirurgia a ser feita.” 

Quando os exames curam 

A histerossalpingografia as vezes é um exame de efeitos mágicos. E realizado para se descobrir onde está a obstrução e, em alguns casos, quando a radiografia termina, a mulher está curada. O que explica isso? 

Efeitos Mágicos 

Mal havia iniciado os exames para investigar a dificuldade que vinha enfrentando para uma segunda gravidez, quando Selma estranhou que o atraso de sua menstruação. Ela e Marco Aurélio já tinham um filho de três anos e meio e sonhavam com uma menina. Se a primeira gravidez havia sido tranquila, apesar da cesariana que se mostrou necessária devido à posição do bebê, as demais tentativas de aumentar a família não vinham dando certo. 

O fato de ter passado por uma cirurgia para o nascimento da primeira criança era razão suficiente para suspeitarmos de que alguma aderência, resultante de sangramentos naquela oportunidade, pudesse estar obstruindo o caminho entre as trompas e o útero. Por isso, era muito grande a expectativa quanto ao resultado de sua histerossalpingografia. 

Apesar de toda delicadeza com que foi feita, a aplicação de contraste no útero de Selma mostrou–se mais incômoda do que deveria, como se o liquido estivesse sendo represado no órgão. Mas, no momento da radiografia, já não era perceptível qualquer bloqueio na sua passagem. Depois desse exame, um pouco chateada pelo desconforto que sentiu, Selma demorou quase um mês para retornar ao consultório. E quando voltou, já relatava um atraso de cinco dias na menstruação que, até aquele mês, vinha funcionando como um relógio. Uma dosagem hormonal feita durante a consulta indicou que Selma estava grávida, sem nem ter iniciado o tratamento. Coincidência? Não, a histerossalpingografia pode ter efeitos terapêuticos em casos de aderências leves. 

Não é nenhum milagre. Há fatores obstrutivos tão pequenos – como uma cristalização de muco nas trompas, por exemplo – que, embora sejam sufi cientes para impedir a passagem dos espermatozoides, a mera injeção do contraste é capaz de remove–los. Supõe–se que seja isto que ocorra, pois esse tipo de obstrução não aparece na radiografia, a qual é feita depois de a barreira ter sido eliminada pelo liquido. Devido a esse tipo de possibilidade é que se diz que alguns casais se beneficiam apenas com a investigação de sua infertilidade, alcançando a gravidez no meio do processo de diagnóstico. ) 

O teste pós-coito 

Conforme o estrogênio aumenta, sinalizando que haverá uma descarga de hormonios para liberação do óvulo, o muco cervical começa a irrigar–se, pois o colo do útero deve estar bem hidratado para permitir que o espermatozoide “Tiade“, suba até o interior do órgão e participe da fecundação. Antes disso, no entanto, é fundamental que o espermatozoide chegue ao colo do útero e alcance o muco cervical 

A deposição natural do sêmen no fundo da vagina acontece por meio das contrações musculares – bastante acentuadas na área dos glúteos – que o homem tem no momento do orgasmo. Ao contrário do que ocorre durante a maior parte da relação sexual, quando o pênis faz um movimento superficial de vai–e–vem, o órgão masculino penetra mais profundamente no momento do orgasmo, atingindo a região próxima ao colo uterino onde se encontra o muco cervical. Quando o pênis é retirado, as paredes vaginais se fecham, represando o sêmen. Como o interior da vagina é um meio mais ácido, os espermatozoides rapidamente se dirigem ao muco cervical, onde encontram melhores condições. 

A infertilidade pode ser causada por alguns tipos de impotência, como o não enrijecimento total do pênis, que não permitem que o homem faça a de posição no fundo da vagina. Depositados no meio do caminho, os espermatozoides poderão perecer sem conseguir chegar ao muco. A mesma coisa pode acontecer em razão de ejaculação precoce, que se caracteriza por uma descarga espontânea sem o aprofundamento do pênis como resultado da contração muscular dos glúteos. Também por impedir a deposição dos espermatozoides no local apropriado, a dispareunia (dor à penetração) e o vaginismo (contração involuntária da musculatura da vagina que dificulta a penetração) podem causar a infertilidade

Para diagnosticar se os espermatozoides chegam ao muco cervical e avaliar a interação entre o muco e os gametas, existe um exame bastante utilizado no diagnóstico de esterilidade. O exame chama–se teste pós–coito e consiste na retirada de uma amostra do muco existente no colo do útero em um dia previamente estabelecido de acordo com o funcionamento do ciclo hormonal da mulher. O teste pós–coito indica se há condições para que o espermatozoide “nade” até o interior do útero. O exame é feito entre seis e oito horas após a relação sexual 

Quando o resultado é positivo, o teste pós–coito é um ótimo indicador da interação do espermatozoide com o inuco cervical. Porém, quando o resultado é negativo, não se pode concluir que haja problemas. Vários trabalhos publicados mostram que o teste deixa margens para dúvidas e os especialistas em reprodução já estão acostumados com a grande quantidade de resultados falso negativo dos exames + Basta que a mulher não esteja na fase imediatamente anterior å ovulação e o seu muco vaginal ainda não esteja irrigado, ou que o teste seja feito um dia depois da ovulação, quando o muco já em plena desidratação, para que o exame apresente um falso negativo. Erros de data de coleta como esses são bastante comuns quando o teste é feito em laboratórios. Quando a coleta do muco é feita com o acompanha mento de um especialista e o devido monitoramento do ciclo, a confiabilidade dos resultados é maior.” 

Mesmo com grandes margens para resultados imprecisos, o teste pós coito continua sendo um método importante de investigação. No entanto–e embora seja frequente a realização deste exame em casos de infertilidade –, ele pode ser dispensado quando outros exames já indicarem que o melhor caminho é a reprodução assistida. 

Ultrassonografia transvaginal 

A ultrassonografia transvaginal é um exame muito realizado na investigação da infertilidade, pois proporciona uma visão bem detalhada do útero – tanto do miométrio quanto do endométrio – e dos ovários. O exame permite determinar a presença ou ausência de tumores no útero (miomas), de folículo dominante – que é um sinal indireto de provável ovulação – do corpo luteo–outro sinal de ovulação – e de tumores ovarianos sólidos ou císticos. Os cistos ovarianos, no caso, são bolsas que podem conter líquido, sangue, pus ou outros elementos. Normalmente, são de origem endócrina, principalmente se forem menores que de 5 centímetros. Cistos maiores devem ser melhor explorados para que se tenha certeza de que a tumoração ovariana não é maligna. 

Laparoscopia para endometriose 

Uma frequente preocupação do especialista é checar a possibilidade de existência de endometriose, causa comum de infertilidacle. Com esse objetivo, faz–se um exame por laparoscopia que consiste na introdução, através de microincisões, de uma minúscula câmera no abdômen da paciente que permite ao médico a observação interna. O exame é feito sob anestesia geral. 

Infelizmente, por expandir–se para fora do útero, a endometriose não aparece em radiografias ou ultra som. Não existe tampouco nenhum exame de sangue ou técnica menos invasiva que comprove o diagnóstico de endometriose. O exame, portanto, é sempre laparoscópico e exige a retirada de uma amostra do tecido externo ao útero para uma biópsia do material em laboratório 

A laparoscopia também serve para diagnosticar o estágio em que a doença se encontra e qual a estratégia de melhor tratamento. Além disso, ela muitas vezes é utilizada para se avaliar com maior precisão a integridade das trompas. 

A biópsia do endométrio 

E na parede interna do útero que o embrião vai se implantar e crescer. Por isso, durante o ciclo menstrual, ela se transforma tanto que um patologista experiente é capaz até de dizer, pela observação microscópica do órgão, em que dia do ciclo menstrual a mulher se encontra. A biópsia geralmente é solicitada entre o 22 e o 24 dia após o inicio da menstruação, quando as principais alterações para segurar e nutrir o embrião já deverão ter ocorrido. O objetivo desse exame é descartar falhas de ovulação e indicar problemas de nidação do endométrio, ou seja, problemas na capacidade do órgão para permitir o enraizamento do embrião.”