Os Tratamentos Clínicos Femininos

NESTE CAPÍTULO ABORDAREMOS os tratamentos clínicos disponíveis para o tratamento da infertilidade feminina. Desde já é importante salientar que, se comparado com o aparelho masculino, o aparelho genital feminino é muito mais complexo e suas doenças podem exigir diferentes tipos de tratamentos clínicos ou procedimentos cirúrgicos. Ainda assim, os antibióticos e anti-inflamatórios ministrados em casos de infecções ou inflamações presentes no útero ou em seus anexos – trompas é ovários – pertencem a mesma gama de substâncias usadas para os homens. 

Na área de reprodução humana são mais frequentes os tratamentos destinados a corrigir sequelas deixadas por infecções antigas, cirurgias anteriores ou problemas resultantes de disfunções hormonais, 

Tratando as infecções 

As infecções no aparelho genital feminino podem acometer a vagina, o colo do útero, o útero, as trompas e os ovários. As infecções da parede vaginal e do colo de útero, que via de regra não causam danos quanto à fertilidade, são as mais frequentes. 

As infecções mais problemáticas quanto a sequelas que possam acarretar em algum grau de infertilidade são as infecções nas trompas causadas principalmente pela Clamydia Tracomatis, uma bactéria sorrateira que deixa sequelas muitas vezes incorrigíveis até mesmo por via cirúrgica, exigindo que a paciente utilize algum método de reprodução assistida para engravidar.” 

Finalmente, é importante lembrarmos que casos de infecção aguda não implicam necessariamente em problemas crônicos de infertilidade, e podem ser tratados tratados por meio de um acompanhamento ginecológico tradicional. 

Tratamentos hormonais 

Medicamentos hormonais estão presentes em quase todos os tratamentos femininos para a reprodução. Tanto podem ser ministrados para corrigir deficiências ou irregularidades hormonais, quanto para reforçar a ovulação da mulher que apresenta dificuldade para engravidar. Neste caso, são chamados de indutores de ovulação e podem ser usados também em mulheres saudáveis que se submetam as técnicas de fertilização assistida devido a problemas do parceiro. Métodos de reprodução assistida sempre exigem uma super–ovulação para que a coleta dos gametas na quantidade adequada seja viabilizada 

O uso de substâncias para reposição hormonal, por sua vez, deve estar sempre condicionado a uma minuciosa identificação e correção das causas que provocaram a deficiência hormonal. Caso a doença seja tratada e elimina da na origem, o tratamento hormonal poderá até ser descartado. 

Reposição hormonal 

E grande a probabilidade de uma ovulação inadequada ter sua origem na carência de estrogênio. Há também casos de uma boa ovulação associada a um muco cervical de baixa qualidade devido à baixa quantidade desse hormônio 

Quadros como esses são tratados com reposição hormonal, em níveis que variam de acordo com o problema verificado. No caso do muco cervical inadequado, o tratamento pode ser feito com um estrogênio mais fraco, como o estriol, que não interfere no eixo sexual mas produz os efeitos desejados. 51 

No caso de ausência de ovulação por liipogonadismo (ver capitulo 8), e preciso descobrir em que ponto está o desequilíbrio hormonal. Se forem originados na hipófise ou hipotálamo, os hormônios cerebrais precisarão ser repostos. Isto pode ser feito pela administração de substâncias sintéticas que substituem a produção natural ou por meio de tratamentos para restabelecer as funções de hipófise e hipotálamo.? 

Tratando a hiperprolactenia 

Antigamente utilizava–se medicamentos para para baixar a prolactina no organismo feminino de maneira puramente empírica. Atualmente, a investigação é mais aprofundada. A hiperplolactenia, na verdade, não deve ser vista como doença, mas como sintoma de que algo não vai bem no organismo. O trata mento, então, deve se dar sobre as causas. A presença irregular do hormônio pode indicar apenas um processo de estresse, mas também pode ser indicio de uma endometriose ou de um ovário policístico, 

A primeira providência é saber se a paciente com excesso de prolactina está comando outros medicamentos. Alguns antidepressivos, controladores da pressão arterial, remédios contra náuseas e antialérgicos, às vezes, elevam a produção do hormônio. Se for constatada a utilização de um desses medicamentos, o mesmo terá que ser substituído por outro tratamento. Situações de estresse crônico ou transitório, até em razão das incertezas quanto à fertilidade, também têm o poder de gerar hiperprolactinemia. Eliminadas estas causas, o próximo passo é descobrir se há doenças originando o problema, que podem ir de simples erupções cutâneas e cicatrizes que pressionem os nervos mamários a tumores hipofisários. Doenças da tireoide costumam ser a causa mais frequente.” 

Na hipófise, os tumores mais comuns são os chamados microadenomas hipofisários e, embora o diagnóstico assuste um pouco, este é um quadro que responde muito bem a medicamentos e normalmente não há a necessidade de cirurgias, + pois ao contrário do que se fazia no passado, hoje esgotam–se primeiro os recursos medicamentosos. É interessante que os mesmos medica mentos que antes eram usados de forma empírica para baixar o hormônio continuam sendo eficazes para o tratamento de tumoração, 

E importante salientar, no entanto, que prolactina muito alta é sempre um aviso de que há tumores a serem tratados. Tomografias computadorizadas ou ressonância magnética indicarão o nível da tumoração e o tratamento compatível que, apesar da eficiência dos medicamentos atuais, pode exigir cirurgia em alguns casos.

Neutralizando o DHEA 

A presença anormal do DHEA (dehidroepiandrosterona) é mais um caso em que um bom tratamento pode afastar a necessidade de procedimentos para fertilização assistida. O tratamento geralmente é feito com um corticoide que bloqueia a atividade da suprarrenal e diminui a secreção de DHEA. Uma vez que eixo esteja reequilibrado, e afastados outros problemas, é possível uma fecundação natural 

Redução de miomas 

Embora o tratamento de miomas geralmente exija intervenções cirúrgicas, existem tratamentos clínicos que, antes da cirurgia, podem eliminar pequenos tumores ou ainda reduzir aqueles de maiores dimensões. Os medicamentos usados são análogos do GnRH, hormônio que faz a comunicação entre hipotålamo e hipófise para que produzam as gonadotrofinas. Na realidade, trata se das mesmas substâncias empregadas no tratamento da endometriose. 

As gonadotrofinas são hormônios de caráter cíclico que desencadeiam a ovulação durante a fase reprodutiva da mulher. Na menopausa, elas continuam sendo produzidas continuamente, mas sem a resposta dos ovários. Os análogos do GnRH imitam esse hormônio produzido 110 hipotálamo e, quando são ministrados de maneira continua, cessam a secreção hormonal, bloqueando tudo, como se a mulher estivesse na menopausa. Até os sintomas são os mesmos da menopausa, incluindo as ondas de calor. O resultado colateral que nos interessa aqui, no entanto, é o murchamente dos miomas, os quais se alimentam de hormônios. Miomas grandes, que requerem cirurgias, ficam menores, evitando que o útero sofra demais com sangramentos excessivos durante a operação. Além disso, as respostas intra e pós–operatórias tendem a melhorar.58 

O emprego do análogo do GnRH deve ser feito com cautela e apenas por um breve período de tempo. Três meses de uso para redução dos miomas está dentro da margem aceitável. Se for ministrado por mais de seis meses, aumentam–se as chances de incidência de osteoporose na mulher.” 

Tratando a Síndrome do Ovário Policístico para a gravidez 

A síndrome de anovulação crônica – quando os óvulos se transformam em cistos ovarianos – tem uma variedade de causas isoladas e, portanto, pode ser tratada de forma direta ou indireta, conforme o diagnóstico. Se o problema es tiver restrito ao próprio eixo sexual, o tratamento se concentrará diretamente na regularização do ciclo. Algumas mulheres, no entanto, têm predisposição genética à Síndrome do Ovários Policistico (SOP) e a doença tende a reincidir após o tratamento. Muitas mulheres, portanto, optam por tomar pílulas anticoncepcionais que produzem uma regularidade artificial do ciclo e, ao mesmo tempo, poupam os ovários. É uma forma de controle da síndrome; novos cistos não aparecem, já que não há ovulação. 

No entanto, para as mulheres que querem engravidar, é fundamental que s óvulos sejam produzidos e saiam dos seus folículos. Nesses casos, há dois caminhos para o tratamento. O primeiro é a suspensão das atividades do eixo por meio de estrógenos (pílulas) por um curto período. Regularizado o ciclo, as pílulas são suspensas e entram em cena os indutores de ovulação, que serão tratados na parte IV deste livro. Possivelmente, será recomendável o emprego de técnicas de reprodução assistida para promover a concepção. A outra opção é a possibilidade de se induzir a ovulação mesmo sem um prévio tratamento com estrogênio. 

Qualquer que seja o caminho escolhido para o tratamento, mulheres com Síndrome do Ovário Policístico que desejam engravidar deve ser bem acompanhadas pelo médico durante processo de indução do ciclo ovulatório, Este acompanhamento pode ser feito com a ajuda de ultrassom, que permite monitorar a resposta dos ovários aos medicamentos.co 

Para aquelas pacientes que não querem engravidar e devem controlar a doença devido ao excesso de estrogênio e testosterona, o simples uso de pilulas anticoncepcionais impede o excesso deste último hormônio. Além disso, mesmo depois de suspenso, o uso da pílula tem o poder de regular o equilíbrio hormonal por algum tempo, como se houvesse dado um breque generalizado no ciclo vicioso da doença. 

O controle da Síndrome do Ovário Policístico, portanto, tem na pílula um poderoso aliado que só deve ser substituído quando a mulher tem algum tipo de intolerância a esse tipo de tratamento. A escolha do anticoncepcional deve ser feita junto como medico, após a gravidez, da mesma forma que é recomendada as portadoras de SOP que não desejam engravidar. Para ânimo daquelas que sentem abatidas pela síndrome, a pílula interrompe também os outros sintomas da doença. O que ainda sobrar, como sequelas na pele ou pequenos pelos na barriga e no rosto, pode demandar uma visita ao dermatologista. E importante lembrar que o controle de peso também é um ótimo aliado no tratamento da doença. 

Tratando a endometriose 

Como vimos na descrição da endometriose, essa doença tem vários estágios de desenvolvimento e em cada estágio haverá um tratamento mais apropriado tanto para conter a doença como para permitir uma gravidez. 

O tratamento clinico, que muitas vezes ocorre concomitantemente ao cirúrgico, mostra–se importante em diferentes estágios do combate à doença. Ele é utilizado, por exemplo, para aliviar sintomas da doença, como a dor incapacitante, ou como terapia pré–operatória em pacientes reincidentes. Da mesma forma, recorre–se ao tratamento clinico para prevenir a progressão da doença e também como terapia pós–operatória em pacientes onde a excisão cirúrgica não foi completa 

O arsenal terapêutico disponível para o controle da endometriose iniciou–se com o uso das progesteronas na década de 1940. Vários tipos de progesterona sintética foram utilizadas durante um longo período. Entretanto, esses agentes têm efeitos colaterais importantes, tais como alterações no fluxo menstrual, retenção de líquidos e náuseas, que frequentemente causam o abandono do tratamento, tais como são observados. Além disso, a depressão clínica ocorre em aproximadamente 10% das pacientes. 

Os hormonios androgénios (Danazol), por sua vez, são utilizados para o controle da endometriose há aproximadamente 20 anos. Seus efeitos colaterais mais comuns são a queda de cabelo, irritabilidade, acne, hirsutismo, insônia, diminuição das mamas e ganho de peso. Esse medicamento já mostrou uma eficácia surpreendente na eliminação de focos de endometriose, mas a um grande custo físico.$+ 

No início da década de 1980, surgiu uma anti–progesterona chamada gestrinona que apresentava eficácia superior às progesteronas e que não tinha tantos efeitos colaterais. Além disso era administrada apenas duas vezes por semana. Esse medicamento foi muito utilizado nas décadas de 1980 e 1990,65 

Mais recentemente, no inicio da década de 1990, houve um aumento expressivo no uso de análogos do GÖRH para tratar a endometriose. A indústria farmacêutica lançou vários análogos e surgiram medicamentos de deposito 110 organismo, que permitiam a aplicação de injeções mensais ou trimestrais. Como já vimos, este hormônio funciona como um anti–hormônio feminino que coloca a paciente numa situação endócrina semelhante à menopausa. Dai os sintomas mais frequentes serem calor, diminuição da lubrificação vaginal e perda óssea. Esta ultima, sem duvida, é a maior limitação para o uso prolongado desse medicamento.